Boletín de socio/a

Nombre:


Apellidos:


Dirección:


Población y C.P.:


Provincia:


Fecha de nacimiento:


Profesión:


Teléfono:


Correo electrónico:


Lista de Correo de Ecologistas Extremadura:
Incluir mi dirección en los envios por correo electrónico

Cuota:
36 euros
Otra cantidad superior


Periodicidad de recibos:
Anual
Semestral
(para evitar gastos bancarios agradecemos recibo anual)


Domiciliación bancaria

Sr/a. Director/a del Banco/Caja:


Dirección:


Sírvase atender hasta nuevo aviso y con cargo a mi cuenta, los recibos que le sean presentados por Ecologistas Extremadura en concepto de cuota.

Nombre y apellidos del Titular de la cuenta:


DNI del Titular de la cuenta:


CODIGO DE CUENTA

Número de entidad bancaria:
(4 dígitos)

Número de Oficina:
(4 dígitos)

DC:
(2 dígitos)

Nº de Cuenta:
(10 dígitos)